Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(общие положения)
Я, _________________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество пациента
1) Проинформирован(а) о возможности получения бесплатной стоматологической помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования вне ООО «Заволжская жемчужина».
2) Подтверждаю свое согласие на получение в ООО «Заволжская жемчужина» платных медицинских услуг в соответствии с Прейскурантом, с которым ознакомлена(а) и согласен /согласна. ______________/________________/
Подпись пациента Расшифровка подписи
3) Я проинформирован(а), что настоящее информированное добровольное согласие содержит общие положения, касающееся любого медицинского вмешательства, выполняемого при оказании стоматологических услуг. Информация, касающаяся конкретного медицинского вмешательства и связанных с ним рисках, будет предоставлена в виде консультации лечащего врача и отдельного информированного добровольного согласия в день оказания соответствующей услуги.
4) Я подтверждаю свое согласие на выполнение лечащим врачом осмотра полости рта (в том числе с применением инструментов) с целью диагностики уровня гигиены, состояния десен, зубов, имплантов (при их наличии), протезов (при их наличии), особенностях моего прикуса. Я соглашаюсь с тем, что осмотр полости рта необходим для диагностики имеющегося у меня стоматологического заболевания/заболеваний, прогнозе его развития, определения методов оказания медицинской помощи, связанного с ними риска, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
5) Я добровольно и осознанно даю согласие на выполнение в процессе лечения любой диагностической процедуры и дополнительных исследований: рентгенологических, фотографических и функциональных в соответствии с назначением врача, которые будут необходимы в целях надлежащей диагностики и лечения имеющегося у меня стоматологического заболевания/заболеваний, и будут дополнительно разъясняться врачом пред их выполнением с отражением в медицинской карте.
6) Я предупрежден(а) о необходимости соблюдения на протяжении всего периода лечения ограничений в питании, физических нагрузках, явках для продолжения лечения в назначенное врачом время. Я соглашаюсь с тем, что невыполнение рекомендаций врача может привести к ухудшению моего здоровья и снижению эффективности лечения по моей вине, к невозможности предоставления клиникой гарантий (в случаях, если таковые предоставляются). Я обязуюсь на протяжении всего лечения выполнять все рекомендованные врачом процедуры (включая рекомендации по индивидуальной гигиене полости рта), немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, связанного со оказанием стоматологических услуг, согласовывать с врачом консультации и лечебные манипуляции других специалистов, в том числе в других клиниках.
7) Я обязуюсь информировать врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, экологических и производственных факторах физической, химической, биологической природы, воздействующих на меня, о применяемых лекарственных препаратах.
8) Я обязуюсь сообщить достоверные сведения о наличии наследственных, инфекционных заболеваний, употреблении алкоголя, наркотических, токсических средств.
9) Я осознаю необходимость неоднократных посещений клиники с целью контрольных и профилактических осмотров, периодичность которых устанавливает врач.
10) Я соглашаюсь с тем, что в случае возникновения осложнений вовремя и/или после медицинского вмешательства последние будут устраняться врачами ООО «Заволжская жемчужина».
11) Я предупрежден(а), что медицинская карта стоматологического больного хранится в клинике и является ее собственностью. Рентгеновские снимки, сделанные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты и на руки не выдаются.
12) Я подтверждаю, что Анкета о здоровье взрослого пациента заполнена мною лично. Я признаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о состоянии моего здоровья.
13) Подтверждаю свое согласие на проведение фото-видеосъемки полости рта во время лечения и использование их ООО «Заволжская жемчужина» в лечебных/научных/рекламных целях, без указания моих персональных данных.
14) Я ознакомлен(а) с Правилами внутреннего распорядка, установленного в ООО «Заволжская жемчужина», и обязуюсь их соблюдать.
15) Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) с Положением о предоставлении гарантий пациентам ООО «Заволжская жемчужина».
16) Информацию о состоянии моего здоровья разрешаю предоставить _________________________________
______________________________________________________________________________________( Ф.И.О., тел.)
17) Настоящее согласие мною прочитано, его содержание мне полностью понятно.
«_____»_______________ Пациент: ______________________ / _____________________/
Врач: _______________________/ _____________________/